Что такое факторы свертывания крови

Факторы свертывания крови — это группа специализированных белков плазмы, без которых невозможна надёжная остановка кровотечения. В норме они присутствуют в крови в неактивной форме и включаются в работу только при повреждении сосудистой стенки. Каждый из них имеет порядковый номер, присвоенный по мере открытия, а также собственное название, отражающее его биохимическую природу или историю обнаружения.

Международная классификация насчитывает тринадцать основных факторов, обозначаемых римскими цифрами от I до XIII. Фактор VI был исключён из системы, поскольку оказался идентичен активированной форме фактора V. Большинство факторов синтезируется в клетках печени, некоторые — в эндотелии сосудов и тромбоцитах. Дефицит даже одного белка способен нарушить баланс всего гемостаза и привести к тяжёлым последствиям для здоровья пациента.

Особое место занимает 10 фактор свертывания крови — фактор Стюарта–Прауэра. Он расположен на ключевом «перекрёстке» двух путей коагуляции и запускает финальный, общий этап формирования тромба. Именно поэтому его активность принципиально важна для диагностики коагулопатий и подбора антикоагулянтной терапии.

Роль факторов свертывания в гемостазе

Гемостаз — совокупность физиологических механизмов, обеспечивающих остановку кровотечения при нарушении целостности сосуда и поддержание жидкого состояния крови в норме. Система гемостаза включает три взаимосвязанных компонента: сосудистую стенку, тромбоциты и плазменные факторы коагуляции.

После повреждения сосуда запускается коагуляционный каскад — цепочка последовательных белковых реакций. В нём выделяют внешний путь, активируемый тканевым фактором, и внутренний путь, запускаемый контактными белками. Оба пути сходятся на уровне фактора X, который превращается в активированную форму — Xa. Она в комплексе с фактором V, кальцием и фосфолипидами мембраны тромбоцитов формирует протромбиназу — ферментный комплекс, превращающий протромбин в тромбин.

Тромбин расщепляет фибриноген на мономеры фибрина, которые полимеризуются и образуют плотный фибриновый тромб. Нарушение активности любого белка в этой цепочке способно либо вызвать патологическое кровотечение, либо привести к тромбозу — избыточному образованию тромба внутри сосуда.

Основные 10 факторов свертывания крови: описание и функции

Фактор I (Фибриноген)

Фибриноген — крупный растворимый белок плазмы, синтезируемый гепатоцитами. В норме его концентрация составляет 2–4 г/л. Под действием тромбина молекула фибриногена расщепляется, высвобождая мономеры фибрина, которые полимеризуются в нити и, сшиваясь фактором XIII при участии кальция, образуют нерастворимый фибриновый каркас тромба.

Дефицит фибриногена — афибриногенемия или гипофибриногенемия — проявляется тяжёлыми кровотечениями и удлинением всех коагуляционных проб. Повышение его уровня служит маркером системного воспаления и риска тромбоза. Этот белок входит в стандартную коагулограмму и оценивается при большинстве патологий системы крови.

Фактор II (Протромбин)

Протромбин — витамин-К-зависимый белок печени, предшественник тромбина. Превращение протромбина в тромбин происходит под воздействием протромбиназного комплекса. Сам тромбин выполняет ключевые функции: расщепляет фибриноген, активирует несколько других факторов коагуляции и стимулирует агрегацию тромбоцитов.

Активность протромбина снижается при заболеваниях печени, дефиците витамина К и на фоне приёма непрямых антикоагулянтов. Протромбиновое время и МНО — основные лабораторные тесты для оценки этого звена. Снижение протромбинового индекса указывает на нарушение синтеза витамин-К-зависимых факторов или патологию печени.

Фактор III (Тканевой фактор)

Тканевой фактор (тромбопластин) — трансмембранный белок, в норме не контактирующий с кровью. Он экспрессируется на субэндотелиальных клетках и фибробластах. При повреждении сосудистой стенки тканевой фактор обнажается и связывается с фактором VII, формируя комплекс, запускающий внешний путь коагуляции. Патологическая экспрессия тканевого фактора при онкологических заболеваниях и сепсисе объясняет высокий риск тромбоза при этих состояниях.

Фактор IV (Кальций)

Ионы кальция — единственный неорганический компонент системы коагуляции. Кальций обеспечивает связывание витамин-К-зависимых факторов с фосфолипидными мембранами, стабилизирует молекулярные коагуляционные комплексы и участвует в агрегации тромбоцитов. Именно поэтому цитрат натрия используется как антикоагулянт при заборе крови: он связывает кальций и предотвращает преждевременное свёртывание образца в пробирке.

Факторы V, VII, VIII, IX, X — краткий обзор

Фактор V (проакцелерин) — кофактор протромбиназного комплекса. Активируется тромбином. Его дефицит вызывает редкую коагулопатию — парагемофилию.

Фактор VII (проконвертин) — запускает внешний путь коагуляции в комплексе с тканевым фактором. Имеет самый короткий период полужизни (3–6 часов), поэтому первым снижается при патологии печени.

Фактор VIII (антигемофильный глобулин A) — кофактор фактора IXa во внутреннем пути коагуляции. Его дефицит — причина гемофилии A, наиболее распространённой наследственной коагулопатии.

Фактор IX (Christmas-фактор) — сериновая протеаза внутреннего пути. Его дефицит вызывает гемофилию B, клинически неотличимую от гемофилии A.

Фактор X (фактор Стюарта–Прауэра) — витамин-К-зависимая сериновая протеаза, центральный элемент коагуляционного каскада. Активируется как внешним путём, так и внутренним, обеспечивая интеграцию обоих. Активированная форма Xa входит в протромбиназный комплекс и превращает протромбин в тромбин. Фактор X — мишень для прямых оральных антикоагулянтов-ксабанов (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан). Снижение его активности наблюдается при наследственном дефиците, тяжёлых заболеваниях печени, дефиците витамина К и системном амилоидозе.

Лабораторные методы определения факторов свертывания

Современная лаборатория располагает широким арсеналом тестов для оценки гемостаза. Исследования делятся на скрининговые и специфические.

Основные скрининговые тесты — протромбиновое время (ПВ/МНО) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Протромбиновое время оценивает внешний и общий пути коагуляции (факторы VII, X, V, II, I). АЧТВ отражает состояние внутреннего пути (факторы XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I). Удлинение одного из этих тестов при нормальном другом указывает на патологию конкретного звена.

Специфическое определение активности факторов проводится методом одноступенчатого клоттингового анализа: исследуемую плазму смешивают с плазмой, лишённой конкретного фактора, и измеряют время свёртывания. Результат выражается в процентах от нормальной активности (50–150%). Для оценки фибриногена применяется метод Клауса — кинетический фотометрический анализ по скорости образования сгустка.

Иммунохимические методы — ИФА и иммунотурбидиметрия — позволяют определить концентрацию белка независимо от его функциональной активности. Это важно при дисфункциональных коагулопатиях, когда фактор присутствует в нормальном количестве, но неактивен. Проба на коррекцию помогает дифференцировать дефицит фактора от наличия ингибирующих антител.

Показания для сдачи анализа на факторы свертывания

Направление на исследование факторов свёртывания назначается при необъяснимых или избыточных кровотечениях — носовых, десневых, маточных, желудочно-кишечных. Спонтанные гематомы и гемартрозы, типичные для гемофилии, также служат прямым показанием для анализа.

Патологические изменения в скрининговых тестах коагулограммы требуют конкретизации: при изолированном удлинении АЧТВ исследуются факторы внутреннего пути, при удлинении протромбинового времени — факторы внешнего и общего пути.

Тромботические события у молодых пациентов без очевидных факторов риска, рецидивирующие тромбозы и тромбоэмболии требуют исключения тромбофилии. Предоперационная подготовка перед обширными вмешательствами предусматривает скрининговую коагулограмму. Мониторинг антикоагулянтной терапии — гепарин, варфарин, прямые оральные антикоагулянты — также требует регулярного лабораторного контроля. Заболевания печени, синдром мальабсорбции и акушерские осложнения дополняют перечень показаний.

Подготовка к сдаче анализа крови на свертывание

Кровь для исследования факторов свёртывания сдаётся строго натощак: последний приём пищи — не менее чем за 8–12 часов. Допускается обычная вода. За 24 часа следует исключить алкоголь и интенсивные физические нагрузки. Важно сообщить врачу и специалисту лаборатории обо всех принимаемых препаратах, особенно антикоагулянтах и антиагрегантах: они существенно влияют на результаты коагулограммы.

Забор крови производится из локтевой вены в пробирки с цитратом натрия в строго определённом соотношении 9:1. Нарушение этого соотношения при неправильном заполнении пробирки или гемолизе образца — одна из наиболее частых причин ошибочных результатов. Не рекомендуется сдавать анализ на фоне острого воспалительного заболевания: оно изменяет уровень ряда острофазовых белков и может исказить картину.

Как интерпретировать результаты анализа

Референсные значения активности большинства факторов свёртывания составляют 50–150% от нормы. Значения ниже 50% трактуются как снижение активности, хотя выраженные признаки геморрагического диатеза обычно возникают при активности менее 30–40%. Критически низкие значения — менее 1–5% — характерны для тяжёлой формы гемофилии.

Снижение активности фактора может быть обусловлено врождённым дефицитом (генетический дефект синтеза белка), приобретённым дефицитом (патология печени, дефицит витамина К) или присутствием ингибитора — антител к фактору. Для разграничения этих состояний применяется проба на коррекцию: добавление нормальной плазмы к образцу пациента нормализует показатель при дефиците и не меняет его при ингибиторе.

Повышение активности отдельных факторов, как правило, трактуется как фактор риска тромбоза. Результаты всегда интерпретируются лечащим врачом с учётом клинической картины, анамнеза и данных других исследований.

Нарушения, связанные с дисбалансом факторов свертывания

Нарушения системы свёртывания делятся на геморрагические диатезы и тромботические состояния. Среди наследственных коагулопатий наиболее известна гемофилия A (дефицит фактора VIII, частота 1:5000 новорождённых мальчиков) и гемофилия B (дефицит фактора IX). Оба заболевания проявляются гемартрозами, обширными гематомами и кровотечениями.

Приобретённый дефицит фактора X ассоциирован с системным амилоидозом: белок сорбируется на амилоидных фибриллах и выводится из циркуляции. Дефицит витамина К снижает активность факторов II, VII, IX и X одновременно. При заболеваниях печени нарушается синтез практически всех плазменных факторов. ДВС-синдром — тяжёлая коагулопатия потребления с одновременной активацией свёртывания, множественными тромбозами микроциркуляторного русла и неуправляемым кровотечением.

Роль анализа факторов свертывания в диагностике заболеваний

Исследование системы свёртывания крови давно вышло за рамки гематологии. В гепатологии протромбиновое время входит в шкалы оценки тяжести цирроза (Child–Pugh, MELD). В онкологии расширенная коагулограмма помогает диагностировать паранеопластическую гиперкоагуляцию и ДВС-синдром. В акушерстве контроль гемостаза критически важен при тромбофилии, привычном невынашивании и преэклампсии. В кардиологии анализ применяется для мониторинга антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий и венозных тромбоэмболиях. Своевременная диагностика состояния системы коагуляции — важный инструмент поддержания здоровья пациентов в самых разных областях медицины.

FAQ

Какие симптомы могут указывать на нарушение свертываемости крови?

Характерные признаки: длительные кровотечения после незначительных травм или операций, спонтанные синяки без видимой причины, петехии и экхимозы на коже, носовые кровотечения продолжительностью более 10–15 минут, обильные менструальные кровотечения, кровь в моче или кале, боль и отёк в суставах при гемартрозе. Признаки склонности к тромбозу: отёк и болезненность в ноге, одышка и боль в груди, транзиторные ишемические атаки у молодых людей. При любом из этих симптомов необходима консультация врача и лабораторная диагностика.

Как подготовиться к сдаче анализа на факторы свертывания?

Сдавать кровь необходимо натощак (8–12 часов после последнего приёма пищи, допускается вода). За 24 часа отказаться от алкоголя и интенсивных нагрузок, за 30 минут — от курения. Обязательно сообщить врачу и лаборатории обо всех принимаемых препаратах, особенно антикоагулянтах, антиагрегантах и гормональных средствах. Не рекомендуется сдавать тест на фоне острого воспаления.

Сколько времени занимает исследование факторов свертывания в лаборатории?

Базовая коагулограмма готова в большинстве лабораторий в течение 1–4 часов в день сдачи. Определение активности конкретного фактора занимает 1–2 рабочих дня. Сложные исследования — тест генерации тромбина, определение редких ингибиторов — могут потребовать 3–7 рабочих дней или выполняются только в специализированных референс-лабораториях.

Какие заболевания можно диагностировать с помощью анализа факторов свертывания?

Исследование позволяет диагностировать гемофилию A и B, болезнь Виллебранда, редкие врождённые дефициты отдельных факторов, ДВС-синдром, нарушения функции печени, дефицит витамина К, приобретённые коагулопатии при онкологических заболеваниях и системном амилоидозе. Коагулограмма также применяется при диагностике тромбофилии и мониторинге антикоагулянтной терапии.

Можно ли сдавать анализ факторов свертывания при приеме антикоагулянтов?

Да, но результаты интерпретируются иначе. Варфарин снижает активность факторов II, VII, IX и X как терапевтический эффект. Гепарин удлиняет АЧТВ. Прямые оральные антикоагулянты — ингибиторы фактора Xa — могут искажать хромогенные тесты. Перед сдачей анализа необходимо сообщить врачу о препарате, дозе и времени последнего приёма. Решение о временной отмене принимает только лечащий врач.

Насколько достоверны результаты анализа факторов свертывания крови?

Достоверность результатов зависит от правильной подготовки пациента, техники забора крови, качества реагентов и оборудования. Основные источники ошибок — несоблюдение рекомендаций по подготовке, неправильное заполнение пробирки с цитратом, гемолиз или липемия образца. Современные аккредитованные лаборатории используют автоматизированные анализаторы с внутренним и внешним контролем качества, что обеспечивает высокую воспроизводимость. Однократно изменённый показатель всегда требует клинической корреляции и, при необходимости, повторного исследования.

Нужно ли повторно сдавать анализ после лечения нарушений свертывания?

Да, динамическое наблюдение обязательно. При наследственных дефицитах повторные анализы назначаются для контроля заместительной терапии и оценки уровня введённого фактора. При приобретённых нарушениях они позволяют оценить эффективность лечения основного заболевания. При антикоагулянтной терапии регулярный лабораторный мониторинг является условием безопасности лечения. Кратность и сроки повторных исследований определяет лечащий врач индивидуально.

Список литературы

  1. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. — М.: Ньюдиамед, 2001. — 296 с.

  2. Воробьёв А.И. (ред.) Руководство по гематологии: в 3 т. — М.: Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — 416 с.

  3. Зубаиров Д.М. Молекулярные основы свёртывания крови и тромбообразования. — Казань: Фэн, 2000. — 364 с.

  4. Папаян Л.П., Кобилянская В.А. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. — СПб.: Человек, 2013. — 224 с.

  5. Решетняк Т.М. Антифосфолипидный синдром: диагностика и клинические проявления // Научно-практическая ревматология. — 2014. — №52(1). — С. 56–71.

  6. Mannucci P.M., Tuddenham E.G.D. The hemophilias — from royal genes to gene therapy // New England Journal of Medicine. — 2001. — Vol. 344, №23. — P. 1773–1779.

  7. Levi M., Ten Cate H. Disseminated intravascular coagulation // New England Journal of Medicine. — 1999. — Vol. 341, №8. — P. 586–592.

  8. Hoffbrand A.V., Moss P.A.H. Essential Haematology. 7th ed. — Oxford: Wiley-Blackwell, 2016. — 454 p.

  9. Tripodi A., Mannucci P.M. The coagulopathy of chronic liver disease // New England Journal of Medicine. — 2011. — Vol. 365, №2. — P. 147–156.

  10. Franchini M., Lippi G. Factor X deficiency: a systematic review // American Journal of Hematology. — 2011. — Vol. 86, №6. — P. 520–524.