Герпес 6 типа

Что такое герпес 6 типа

Вирус герпеса 6 типа (HHV-6) — это ДНК-содержащий патоген, относящийся к семейству герпесвирусов. Он был открыт сравнительно недавно, в 1986 году, и с тех пор активно изучается специалистами в области инфекционных болезней, иммунологии и микробиологии. По степени распространённости этот вирус занимает одно из ведущих мест среди герпетических инфекций: по различным данным, антитела к нему обнаруживаются у 90–95% взрослого населения планеты.

Существуют два основных подтипа вируса — HHV-6A и HHV-6B. Последний встречается значительно чаще и является главной причиной острой инфекции у детей раннего возраста. HHV-6A ассоциируется преимущественно с иммунодефицитными состояниями и некоторыми неврологическими заболеваниями. Оба подтипа способны к длительной персистенции в клетках организма, переходя в латентное состояние после первичного инфицирования.

По своим биологическим свойствам вирус герпеса 6 типа схож с цитомегаловирусом (ЦМВ) — ещё одним представителем семейства герпесвирусов. Оба возбудителя тропны к клеткам иммунной системы, способны к реактивации при снижении иммунитета и могут вызывать тяжёлые осложнения у людей с иммунодефицитом. Именно поэтому дифференциальная диагностика между этими инфекциями имеет принципиальное клиническое значение.

После первичного инфицирования вирус интегрируется в геном клеток-хозяев — прежде всего в Т-лимфоциты, а также в клетки нервной системы, слюнных желёз и других тканей. Он способен сохраняться в организме в неактивной форме на протяжении всей жизни человека, активируясь при определённых условиях: стрессе, снижении иммунитета, тяжёлых соматических заболеваниях. Понимание природы этого патогена помогает правильно интерпретировать результаты лабораторных исследований и выстраивать тактику лечения.

Как возникает инфицирование вирусом герпеса 6 типа

Основным источником инфекции является человек — как больной с активной формой заболевания, так и вирусоноситель без клинических проявлений. Вирус в большом количестве содержится в слюне, что обусловливает главный путь его передачи — воздушно-капельный и контактно-слюнной. Именно поэтому первичное инфицирование чаще всего происходит в раннем детском возрасте, когда дети активно контактируют друг с другом и со взрослыми членами семьи.

Пик заболеваемости приходится на возраст от 6 месяцев до 2 лет. К трём годам большинство детей уже имеют специфические антитела, свидетельствующие о перенесённой инфекции. Такая высокая заболеваемость объясняется тем, что в первые месяцы жизни материнский иммунитет постепенно снижается, а собственный иммунный ответ ребёнка ещё недостаточно сформирован.

Вертикальный путь передачи — от матери к ребёнку — также возможен, хотя и встречается реже. В ряде случаев вирус может передаваться во время беременности, родов или через грудное молоко. Для беременных женщин первичное инфицирование или реактивация герпесвирусной инфекции представляет особую опасность в связи с риском поражения плода.

Кроме того, описаны случаи передачи вируса при переливании крови и трансплантации органов — это особенно актуально для пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию. В таких ситуациях вирус герпеса 6 типа может стать причиной тяжёлых системных осложнений, что требует обязательного лабораторного контроля биоматериала донора и реципиента перед проведением медицинских манипуляций.

Основные симптомы и проявления инфекции

Герпес 6 типа симптомы у детей грудного и раннего возраста проявляются в рамках классической картины внезапной экзантемы, известной также как розеола детская или «шестая болезнь». Заболевание начинается остро: температура тела резко повышается до 39–40°C и держится в течение 3–5 дней. В этот период ребёнок становится вялым, раздражительным, отказывается от еды. Характерно отсутствие катаральных явлений — насморка, кашля, изменений в зеве, что нередко вводит в заблуждение даже опытных педиатров.

После нормализации температуры на коже туловища, шеи и лица появляется мелкопятнистая или пятнисто-папулёзная сыпь бледно-розового цвета. Высыпания не сопровождаются зудом, не сливаются между собой и исчезают самостоятельно в течение 1–3 дней, не оставляя следов на коже. Именно такая последовательность — сначала лихорадка, затем сыпь — является патогномоничным признаком, позволяющим заподозрить данную инфекцию клинически.

У взрослых первичная инфекция протекает значительно тяжелее. Возможны выраженная общая слабость, длительная субфебрильная температура, увеличение лимфатических узлов, а в ряде случаев — поражение центральной нервной системы в виде энцефалита или менингита. Реактивация латентной инфекции у взрослых чаще всего протекает бессимптомно или под маской других заболеваний, что существенно затрудняет диагностику без лабораторного исследования.

Особого внимания заслуживают неврологические осложнения острой фазы: у 10–15% детей с внезапной экзантемой на фоне высокой температуры развиваются фебрильные судороги. В большинстве случаев они носят доброкачественный характер, однако требуют неотложной консультации врача-педиатра или невролога. У иммунокомпрометированных пациентов инфекция может приобретать хронический характер с поражением лёгких, печени и других органов.

Роль лабораторных анализов в диагностике герпеса 6 типа

Клиническая картина инфекции нередко недостаточно специфична, чтобы поставить диагноз исключительно на основании осмотра. Многие состояния — ОРВ, аллергическая реакция, другие вирусные инфекции — могут давать схожую симптоматику. Именно поэтому лабораторная диагностика занимает ключевое место в выявлении и подтверждении заболевания. Своевременный и правильно интерпретированный анализ на вирус герпеса 6 типа позволяет назначить адекватное лечение и предотвратить осложнения.

Лабораторное исследование особенно важно в следующих ситуациях: при атипичном течении болезни, когда клиническая картина не позволяет поставить диагноз; при обследовании пациентов с иммунодефицитными состояниями; при дифференциальной диагностике с другими герпесвирусными инфекциями, в частности с цитомегаловирусной; при мониторинге эффективности проводимого лечения.

Современная лаборатория располагает несколькими методами, позволяющими с высокой точностью выявить как сам вирус (его ДНК), так и специфические антитела, вырабатываемые иммунной системой в ответ на инфекцию. Выбор конкретного метода зависит от цели исследования — установить факт острого инфицирования или оценить иммунный статус пациента — а также от клинической ситуации и наличия соответствующего биоматериала.

Виды лабораторных тестов на герпес 6 типа

Диагностический арсенал современной клинической лаборатории включает несколько направлений. Основными методами, применяемыми для выявления инфекции, являются ПЦР-диагностика и иммуноферментный анализ (ИФА). Каждый из них решает свои задачи и имеет свои преимущества.

ПЦР (полимеразная цепная реакция)

Метод ПЦР — «золотой стандарт» молекулярно-биологической диагностики инфекционных заболеваний. Суть метода заключается в многократном копировании (амплификации) специфических фрагментов ДНК возбудителя с целью его обнаружения даже в незначительных концентрациях. Именно этим обусловлена исключительно высокая чувствительность и специфичность ПЦР: метод позволяет выявить вирус даже при минимальном количестве вирусных частиц в биоматериале.

Для ПЦР-исследования может использоваться различный биоматериал: кровь (цельная кровь или мононуклеарные клетки), слюна, спинномозговая жидкость, соскобы со слизистых оболочек. Выбор биоматериала определяется клинической ситуацией: при подозрении на поражение центральной нервной системы анализируют ликвор, при системной инфекции — кровь.

Качественная ПЦР позволяет ответить на вопрос «есть ли вирус в организме», а количественная (Real-time PCR) — определить вирусную нагрузку, то есть концентрацию вирусных частиц в единице объёма биоматериала. Это особенно важно для мониторинга эффективности противовирусной терапии и оценки динамики заболевания.

Важно понимать, что обнаружение ДНК вируса в крови или слюне не всегда означает активную болезнь: у здорового человека в слюне нередко определяются следы вирусной ДНК, что отражает латентное носительство. Клинически значимым считается обнаружение высоких концентраций вируса в крови (вирусемия), а также выявление его ДНК в привилегированных биологических жидкостях, например в ликворе.

Иммуноферментный анализ (ИФА)

Иммуноферментный анализ — метод серологической диагностики, основанный на выявлении специфических антител, которые иммунная система вырабатывает в ответ на внедрение вируса. В клинической практике определяют два основных класса антител: иммуноглобулины класса M (IgM) и иммуноглобулины класса G (IgG).

Антитела IgM появляются в крови уже через 5–7 дней после инфицирования и сохраняются в течение нескольких недель — до 2–3 месяцев. Их присутствие в сыворотке свидетельствует об острой первичной инфекции или реактивации вируса. Антитела IgG формируются позже, но сохраняются пожизненно, являясь маркером перенесённой инфекции и наличия иммунитета.

Для более точной оценки стадии инфекции используют также определение авидности антител IgG. Авидность — это степень прочности связи антитела с антигеном. Низкоавидные антитела характерны для первичной инфекции (иммунитет ещё формируется), высокоавидные — для давно перенесённого заболевания. Индекс авидности позволяет разграничить первичную инфекцию и реактивацию, что имеет принципиальное значение при беременности.

ИФА проводится на образце венозной крови и не требует сложной подготовки. Метод относительно прост в исполнении, доступен в большинстве клинических лабораторий и даёт результат в течение одних суток. Совместное использование ИФА и ПЦР позволяет получить максимально полную картину инфекционного процесса.

Показания к проведению анализа на герпес 6 типа

Врачи различных специальностей направляют пациентов на исследование при наличии следующих показаний:

• Длительная необъяснимая лихорадка у ребёнка до 3 лет, особенно при отсутствии видимого очага инфекции.

• Появление характерной розеолёзной сыпи после эпизода высокой температуры.

• Фебрильные судороги у ребёнка в возрасте до 2 лет без выраженной органической патологии.

• Симптомы, напоминающие инфекционный мононуклеоз или цитомегаловирусную инфекцию, особенно при отрицательных тестах на ЦМВ и вирус Эпштейна–Барр.

• Подготовка к трансплантации органов или костного мозга (скрининг донора и реципиента).

• Обследование ВИЧ-инфицированных пациентов и пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию.

• Неврологическая симптоматика неясного генеза (энцефалит, менингит) у иммунокомпрометированных лиц.

• Обследование беременных при подозрении на первичное инфицирование или реактивацию герпесвирусной инфекции.

Решение о назначении конкретного вида теста принимает лечащий врач с учётом клинической картины, возраста пациента и предполагаемой стадии инфекционного процесса. Не следует самостоятельно интерпретировать результаты лабораторных исследований — это задача специалиста.

Как правильно подготовиться к сдаче анализа

Правильная подготовка к забору биоматериала — необходимое условие получения достоверных результатов. Нарушение правил преаналитического этапа может привести к ложноположительным или ложноотрицательным данным, что повлечёт за собой неправильное лечение или неоправданное беспокойство пациента.

Для сдачи крови на ИФА или ПЦР рекомендуется:

• Воздерживаться от приёма пищи не менее 8 часов до забора крови (сдавать анализ натощак). Разрешается пить негазированную воду.

• За 24–48 часов исключить приём алкоголя и минимизировать физические нагрузки.

• По возможности за 2–4 недели до исследования не принимать иммуномодуляторы, противовирусные и другие препараты, способные повлиять на результат (только по согласованию с лечащим врачом).

• Исключить переливание крови и введение иммуноглобулинов за 3 месяца до серологического исследования — это может привести к ложному обнаружению чужеродных антител.

• Предупредить медицинский персонал о всех принимаемых лекарственных препаратах и наличии хронических заболеваний.

При необходимости забора слюны, ликвора или соскобов со слизистых медицинский персонал лаборатории даст дополнительные инструкции. Строгое соблюдение правил подготовки гарантирует максимально точный результат исследования и избавляет от необходимости повторной сдачи биоматериала.

Интерпретация результатов лабораторных тестов

Правильная интерпретация результатов лабораторных тестов требует учёта нескольких факторов: метода исследования, вида биоматериала, возраста пациента и его клинического состояния. Самостоятельная расшифровка анализов без консультации врача может привести к серьёзным ошибкам.

При оценке результатов ИФА врач ориентируется на следующие сочетания:

• IgM положительный, IgG отрицательный — первичная острая инфекция на ранней стадии.

• IgM положительный, IgG положительный с низкой авидностью — первичная инфекция, иммунный ответ формируется.

• IgM отрицательный, IgG положительный с высокой авидностью — перенесённая инфекция, иммунитет сформирован, активного воспалительного процесса нет.

• IgM положительный, IgG положительный с высокой авидностью — возможная реактивация латентного вируса.

• Оба показателя отрицательны — первичного контакта с вирусом не было, человек восприимчив к инфекции.

Когда результат ИФА герпес 6 типа положительный по IgM, это не всегда означает тяжёлую болезнь, но требует дополнительной консультации специалиста и, как правило, дополнительной диагностики — например, ПЦР для подтверждения активной вирусемии. Герпес 6 типа положительный по IgG у большинства взрослых и детей старше 3 лет является нормой, отражающей высокую распространённость данной инфекции в популяции.

При ПЦР-диагностике клинически значимым считается выявление ДНК вируса в крови в концентрации, превышающей диагностический порог конкретной лабораторной тест-системы. Количественный тест даёт информацию о вирусной нагрузке, которую врач оценивает в динамике для контроля лечения. Обнаружение низких концентраций вирусной ДНК в слюне нередко является вариантом нормы.

Лечение и ведение пациентов с подтверждённым герпесом 6 типа

Герпес 6 типа лечение определяется стадией заболевания, выраженностью клинических проявлений и иммунным статусом пациента. У детей с типичной внезапной экзантемой лечение, как правило, симптоматическое: назначаются жаропонижающие препараты, обеспечивается достаточный питьевой режим и покой. Специфической противовирусной терапии в большинстве случаев не требуется, поскольку иммунная система здорового ребёнка самостоятельно справляется с инфекцией.

Иная тактика применяется у пациентов из группы риска: ВИЧ-инфицированных, реципиентов трансплантатов, пациентов с первичными иммунодефицитами. В этих случаях активная вирусная репликация может приводить к тяжёлым органным поражениям, и здесь оправдано назначение противовирусных препаратов. В клинической практике применяются ганцикловир, фоскарнет и цидофовир — препараты, обладающие активностью в отношении HHV-6. Выбор препарата, его дозировка и длительность курса определяются лечащим врачом индивидуально с учётом клинической ситуации и лабораторных данных.

Важным аспектом ведения пациентов является динамическое лабораторное наблюдение. Контрольные анализы позволяют оценить эффективность терапии и своевременно скорректировать лечение. При реактивации инфекции на фоне иммуносупрессии может потребоваться пересмотр иммуносупрессивной схемы. Параллельно проводятся мероприятия по поддержанию и коррекции иммунитета.

Принципиально важно, что самолечение при подозрении на герпесвирусную инфекцию недопустимо. Неоправданное назначение противовирусных препаратов может нанести вред здоровью и привести к формированию лекарственной устойчивости вируса.

Риски и осложнения вирусной инфекции

У подавляющего большинства здоровых детей и взрослых инфекция, вызванная вирусом герпеса 6 типа, протекает благоприятно и не оставляет последствий. Однако в ряде случаев возможно развитие серьёзных осложнений, требующих медицинской помощи.

Неврологические осложнения: помимо уже упомянутых фебрильных судорог, описаны случаи герпетического энцефалита, менингоэнцефалита и острого демиелинизирующего энцефаломиелита. Особую тревогу вызывает роль HHV-6 в патогенезе некоторых хронических неврологических заболеваний, включая рассеянный склероз — хотя этиологическая связь окончательно не установлена и продолжает изучаться.

Гепатит и поражение других органов: у пациентов с иммунодефицитом вирус может вызывать воспалительные поражения печени (гепатит), лёгких (пневмонит), костного мозга (супрессия кроветворения). Эти состояния угрожают жизни и требуют интенсивной противовирусной терапии.

Риски при трансплантации: реактивация HHV-6 является одним из частых инфекционных осложнений в посттрансплантационном периоде. Она ассоциируется с развитием дисфункции трансплантата, энцефалита, пневмонита и может существенно ухудшить прогноз для пациента.

Последствия для беременности: первичное инфицирование матери или реактивация инфекции во время беременности сопряжены с риском внутриутробного инфицирования плода, что может привести к нарушениям его развития. Именно поэтому обследование беременных на TORCH-инфекции, включая вирусы группы герпеса, является обязательным элементом перинатальной диагностики.

Профилактика и меры предосторожности

Специфическая вакцина против вируса герпеса 6 типа на сегодняшний день не разработана, поэтому профилактика инфекции сводится к неспецифическим мерам, направленным на снижение риска передачи вируса и поддержание иммунной защиты организма.

Основные меры профилактики включают:

• Соблюдение правил личной гигиены: регулярное мытьё рук, использование индивидуальных предметов личного пользования.

• Ограничение контакта больных детей с другими детьми в острый период заболевания.

• Поддержание иммунитета: рациональное питание, достаточный сон, регулярная физическая активность, своевременное лечение хронических заболеваний.

• Лабораторный скрининг доноров при переливании крови и трансплантации органов.

• Для беременных: плановое обследование на герпесвирусные инфекции в рамках ведения беременности, своевременная консультация врача при появлении любых признаков инфекционного заболевания.

• Для иммунокомпрометированных пациентов: регулярный лабораторный мониторинг (проверка ПЦР-тестами), противовирусная профилактика по назначению врача.

Осознанный подход к здоровью, регулярные медицинские осмотры и своевременное лабораторное обследование помогают выявлять реактивацию вируса на ранних стадиях и предотвращать развитие осложнений.

Когда обращаться к врачу при подозрении на герпес 6 типа

Большинство случаев первичной инфекции у детей не требуют экстренной госпитализации, однако существует ряд состояний, при которых необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью:

• Температура выше 39°C у ребёнка до 6 месяцев или плохо поддающаяся снижению жаропонижающими препаратами у более старших детей.

• Появление судорог, потеря сознания, спутанность или нарушение ориентации.

• Резкое ухудшение состояния на фоне кажущегося выздоровления.

• Признаки обезвоживания: сухость во рту, отсутствие мочеиспускания более 8 часов, запавший родничок у грудных детей.

• Появление симптомов у пациентов с иммунодефицитными состояниями, онкологическими заболеваниями или у реципиентов трансплантатов.

• Длительная лихорадка (более 5–7 дней) без видимой причины у взрослых.

Плановая консультация врача показана при наличии положительных результатов анализов на вирус герпеса 6 типа и необходимости их интерпретации, при хроническом носительстве с периодическими обострениями, а также при планировании беременности у женщин, не обследованных на герпесвирусные инфекции.

FAQ

Какие анализы необходимы для диагностики герпеса 6 типа?

Для диагностики применяются два основных метода. ПЦР-анализ позволяет обнаружить ДНК вируса в крови, слюне или спинномозговой жидкости и является наиболее точным инструментом выявления активной инфекции. Иммуноферментный анализ (ИФА) определяет наличие антител — IgM и IgG — в крови пациента и даёт информацию о стадии инфекции и наличии иммунитета. В ряде случаев назначают оба исследования совместно для получения максимально полной картины.

Как долго делаются результаты лабораторных тестов?

Срок выполнения зависит от метода исследования. Результаты ИФА, как правило, готовы в течение 1 рабочего дня после поступления биоматериала в лабораторию. Результаты качественной ПЦР обычно выдаются на следующий рабочий день. Количественная ПЦР и определение авидности антител могут занимать 2–3 рабочих дня. Точные сроки следует уточнять в конкретной лаборатории, так как они могут варьироваться.

Можно ли заразиться герпесом 6 типа повторно?

Повторное заражение в классическом смысле невозможно: однажды попав в организм, вирус остаётся в нём пожизненно в латентном состоянии. Однако возможна реактивация — переход вируса из «спящего» состояния в активное под воздействием стресса, болезни, иммуносупрессии. Именно реактивацию в обиходе нередко называют «повторным заражением», хотя биологически это не так. Сформировавшийся иммунитет обычно предотвращает развитие тяжёлых симптомов при реактивации у здоровых людей.

Какие симптомы у детей при герпесе 6 типа?

Герпес 6 типа симптомы у детей наиболее ярко выражены при первичном инфицировании. Классическая картина: внезапное повышение температуры до 39–40°C, которое держится 3–5 дней без признаков ОРВ, а затем после нормализации температуры появляется мелкая розовая сыпь на туловище и шее. Сыпь сохраняется 1–3 дня и проходит самостоятельно. Возможны также раздражительность, увеличение шейных лимфатических узлов и набухание большого родничка у грудных детей. В осложнённых случаях возможны febris convulsions (судороги на фоне температуры).

Насколько точна ПЦР диагностика герпеса 6 типа?

ПЦР-диагностика является наиболее точным из доступных методов обнаружения вируса: её чувствительность и специфичность в клинических исследованиях достигают 95–99%. Метод позволяет выявить вирусную ДНК в очень малых концентрациях, что особенно важно на ранних стадиях инфекции. Тем не менее результат зависит от качества забора биоматериала, правильности его транспортировки и хранения, а также от характеристик используемой тест-системы. При спорных результатах рекомендуется повторное исследование или комплексная диагностика с применением ИФА.

Требуется ли специальная подготовка к сдаче анализа?

Особой специальной подготовки большинство тестов не требует, однако базовые правила необходимо соблюдать: кровь сдаётся натощак (минимум 8 часов без еды), за день до исследования следует исключить алкоголь и тяжёлые физические нагрузки. Если пациент принимает противовирусные или иммуномодулирующие препараты, об этом нужно сообщить лечащему врачу: возможно, потребуется временная отмена лекарств или выбор другого метода диагностики. Для забора слюны или соскобов персонал лаборатории проинструктирует пациента отдельно.

Какие осложнения бывают при герпесе 6 типа?

У здоровых детей и взрослых инфекция обычно проходит без последствий. К редким, но серьёзным осложнениям относятся: энцефалит, менингит, гепатит, пневмонит. У иммунокомпрометированных пациентов и реципиентов трансплантатов вирус может вызывать тяжёлые системные поражения, угрожающие жизни. Описана связь HHV-6 с некоторыми хроническими аутоиммунными и неврологическими болезнями, хотя данная область продолжает активно исследоваться. Своевременная диагностика и адекватная терапия существенно снижают риск осложнений.

Можно ли выявить вирус герпеса 6 типа на ранней стадии?

Да, современные методы диагностики позволяют выявить инфекцию уже в первые дни от начала заболевания. ПЦР обнаруживает ДНК вируса в крови в острую фазу, когда симптомы ещё только развиваются. Антитела IgM появляются несколько позже — на 5–7-й день болезни. Именно поэтому при раннем обращении к врачу предпочтительнее назначать ПЦР-тест. Раннее выявление инфекции особенно важно для пациентов из группы риска: своевременно начатое лечение позволяет предотвратить тяжёлые осложнения и улучшить прогноз заболевания.

Список литературы

1. Ablashi D.V., Agut H., Alvarez-Lafuente R. et al. Classification of HHV-6A and HHV-6B as distinct viruses // Archives of Virology. — 2014. — Vol. 159, № 5. — P. 863–870.

2. Campadelli-Fiume G., Mirandola P., Menotti L. Human herpesvirus 6: an emerging pathogen // Emerging Infectious Diseases. — 1999. — Vol. 5, № 3. — P. 353–366.

3. Caserta M.T., Hall C.B., Schnabel K. et al. Neuroinvasion and encephalitis following intranasal inoculation of human herpesvirus 6 in an animal model // Journal of Virology. — 1994. — Vol. 68, № 12. — P. 8019–8024.

4. De Bolle L., Naesens L., De Clercq E. Update on human herpesvirus 6 biology, clinical features, and therapy // Clinical Microbiology Reviews. — 2005. — Vol. 18, № 1. — P. 217–245.

5. Dewhurst S. Human herpesvirus type 6 and human herpesvirus type 7 infections of the central nervous system // Herpes. — 2004. — Vol. 11, Suppl. 2. — P. 105A–111A.

6. Hall C.B., Long C.E., Schnabel K.C. et al. Human herpesvirus-6 infection in children: a prospective study of complications and reactivation // New England Journal of Medicine. — 1994. — Vol. 331, № 7. — P. 432–438.

7. Krueger G.R., Koch B., Ablashi D.V. Persistent fatigue and depression in patient with antibody to human B-lymphotropic virus // The Lancet. — 1987. — Vol. 330, № 8574. — P. 36.

8. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Роговская С.И. Герпесвирусные инфекции в акушерстве и гинекологии: диагностика, клиника, лечение. — М.: МЕДпресс-информ, 2017. — 144 с.

9. Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке. — М.: Медицина, 2003. — 664 с.

10. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей: учебник для студентов медицинских вузов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 688 с.