Общая информация

Бактериальный вагиноз - патологическое состояние микрофлоры влагалища, характеризующееся увеличением количества условно-патогенных бактерий (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella bivia + Porhyromonas spp.) и снижением количества лактофлоры на фоне защелачивания среды.

Биоценоз влагалища представлен обилием разнообразных микроорганизмов. В норме ее составляют облигатные и условно-патогенные бактерии и грибы. Облигатная флора состоит преимущественно из полезных бактерий- лактобактерий. Семейство Lactobacillus spp. представлено несколькими видами: L. crispatus, L. jensenii, L. acidophilus, L. brevis. Их основная функция состоит в поддержании местного иммунитета. Условно-патогенную флору составляют аэробные и анаэробные микроорганизмы. Их количество уравновешивается влиянием лактофлоры. При недостаточном подавлении их чрезмерного роста наблюдается превышение нормы, что сопровождается появлением соответствующей клинической картины - зуд, жжение, патологические выделения, запах и др. Такое нарушение флоры приводит к развитию воспаления со временем. При этом процесс не связан с половыми инфекциями, а является следствием нарушения количественного состава собственной микрофлоры.

Бактериальный вагиноз характеризуется резким снижением количества лактофлоры, что приводит к преобладанию таких бактерий, как Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae. Одновременно могут увеличиваться в количестве Prevotella bivia, Porhyromonas spp. При этом основными возбудителями бактериального вагиноза считают именно Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae. Особенности их существования в условиях недостаточного количества или полного отсутствия кислорода относят их к представителям факультативных анаэробов.

В развитии бактериального вагиноза пусковым механизмом является снижение количества гликогена. Этим субстратом слизистой влагалища питаются лактобактерии. Так как синтез гликогена регулируется эстрогенами (женскими половыми гормонами), то естественное снижение уровня гормонов или его повышение влияет на количество гликогена в эпителии.

При недостаточном уровне эстрогенов, что бывает при эндокринных заболеваниях, гинекологических заболеваниях яичников, при нервных стрессах (нервная система участвует в регуляции гормонального обмена) количество гликогена в эпителии влагалища снижается, вследствие чего снижается и количество лактобацилл. При повышении уровня эстрогенов (также эндокринные заболевания, прием гормональных контрацептивов, беременность) количество гликогена в клетках превышает норму, лактобациллы не успевают его перерабатывать и излишек гликогена достается транзиторной микрофлоре, которая начинает усиленно размножаться. Вполне вероятно и то, что снижение количества гликогена зависит и от вида принимаемой пищи, заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта.

При недостатке гликогена, смещении кислотности влагалища с развитием щелочной среды, лактофлора погибает. Одновременно наблюдается усиление роста возбудителей бактериального вагиноза. Учитывая, что на количество гликогена оказывают влияние различные факторы, можно выделить ряд причин, приводящих к развитию бактериального вагиноза.

Гипоэстрогения может быть местной, временной, или выраженной, наблюдающейся в период перименопаузы. Поэтому бактериальный вагиноз часто встречается у женщин позднего репродуктивного и менопаузального периода. На фоне гипоэстрогении без должной коррекции гормонального фона, добиться стойкой ремиссии практически невозможно. Длительные или часто появляющиеся жалобы тревожат пациента, могут стать причиной нарушения сексуальной активности, психоэмоциональных переживаний. Гипоэстрогения также сопровождается сухостью слизистых, появлением микротрещин, что еще больше способствует присоединению условно-патогенной, транзиторной флоры. В таких случаях бактериальный вагиноз сочетается с развитием воспалительных явлений, наблюдается микст-инфекция.

К иным причинам, способствующим изменению кислотности среды влагалища с развитием бактериального вагиноза, относятся:
  1. Воспалительные заболевания половых органов.
  2. Нарушение роста и жизнедеятельности лактобактерий, например, в результате медикаментозного лечения иных состояний (применение антибактериальных препаратов, химиотерапии и др.).
  3. Особенности питания: недостаточное потребление пищи, богатой клетчаткой, пищевыми волокнами, про- и пребиотиками.
  4. Нарушение сна, длительные стрессовые нагрузки.

Основные симптомы

В результате развития бактериального вагиноза основными жалобами являются:
  1. Появление неприятного запаха, который связан с образованием продуктов жизнедеятельности возбудителей и их химическими превращениями.
  2. Патологические выделения - обычно обильные светлые или серые водянистые.
  3. Зуд, жжение.
  4. Развитием вторичного воспаления половых органов на фоне местной иммуносупрессии - возможно, обострение имеющихся инфекционных процессов.
  5. Не следует забывать о бессимптомном течении заболевания.
Отдельно следует выделить бактериальный вагиноз во время беременности. Нарушение биоценоза влагалища на фоне гестации достаточно распространенное явление, что объясняется изменением гормонального фона, физиологическим снижением иммунитета, а также изменением трофики тканей. Перечисленные факторы способствуют развитию условно-патогенной флоры и изменением рН среды влагалища. Так, в результате преобладания возбудителей бактериального вагиноза, со смещением кислотности в щелочную сторону, вырастает риск преждевременного излития околоплодных вод. При этом непосредственного влияния на плод возбудители вагиноза не оказывают: не вызывают внутриутробных инфекций, не провоцируют прерываний или появления нарушений развития. Тем не менее, доказанный риск преждевременных родов при бактериального вагинозе требует своевременного обследования и лечения при необходимости.

Лабораторная диагностика бактериального вагиноза

Лабораторная диагностика бактериального вагиноза является неотъемлемой частью комплексного обследования. Даже подробный опрос, тщательный осмотр не могут точно диагностировать заболевание. Основными критериями бактериального вагиноза помимо характерных жалоб являются:
  1. Обнаружение возбудителей вагиноза в полученном материале.
  2. Снижение концентрации лактофлоры.
  3. Определение щелочной среды влагалища при проведении рН-метрии.
Для определения первых двух критериев необходимо проведение соответствующих лабораторных тестов.

Верификация возбудителей бактериального вагиноза - Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae- проводится путем полимеразной цепной реакции, то есть методом поиска генетического материала бактерий. Этот метод является наиболее точным и чувствительным. ПЦР - диагностика способна не только качественно, но и количественно определять возбудителя.

№ 10.106 Гарднерелла, ДНК G.vaginalis;
№ 10.217 Гарднерелла, ДНК G.vaginalis колич.;
№ 10.136 Атопобиум, ДНК Atopobium vaginae,;
№ 10.132 Атопобиум, ДНК Atopobium vaginae колич.;

Учитывая необходимость оценки количества лактобактерий рекомендуется также проводить исследование

№ 10.230 Лактобактерии, ДНК Lactobacillus spp. колич.

ПЦР-диагностика количественным методом также легла в основу комплексных исследований, таких как Фемофлор. В рамках любого из представленных в лаборатории комплексов Фемофлор определяется абсолютное количество копий Gardnerella vaginalis и лактофлоры в полученном материале. Такой подход может стать более удобным, если важно оценить всю микрофлору, в том числе абсолютных патогенов. Также комплексы Фемофлор могут стать первичным методом диагностики, в том время как проведение отдельных исследований могут выбирать пациенты после проведенного лечения для оценки его эффективности.

В любом случае, по результатам лабораторного обследования, возможно провести дифференциальную диагностику между бактериальным вагинозом и иными заболеваниями, протекающими с подобными жалобами.

Следует отметить, что признаками бактериального вагиноза также являются характерные ключевые клетки, обнаружение которых возможно при проведении микроскопического исследования полученного мазка. Методика микроскопии в настоящее время не может рассматриваться как абсолютно точная, поэтому при решении вопроса о лабораторной диагностике предпочтение отдают ПЦР-диагностике.

Показания к проведению анализа на бактериальный вагиноз

В целом, показаниями для лабораторной диагностики бактериального вагиноза являются:
  1. Наличие характерных жалоб;
  2. Клиническая картина нарушения биоценоза влагалища;
  3. Плановое обследование сексуально активного населения;
  4. Комплексное обследование на этапе прегравидарной подготовки, во время гестации;
  5. Контрольное обследование после курса проведенной терапии.
Для решения вопроса о необходимости лечения важна оценка жалоб пациента, клинической картины заболевания, данных лабораторной диагностики. В последнее время терапия вагиноза представляет собой двухэтапное лечение.
  • Первым этапом проводится элиминация возбудителей - при этом важно, какая именно бактерия преобладает.
  • Вторым и крайне обязательным этапом является использование препаратов с лактобактериями. Именно заселение влагалища лактофлорой предупреждает рецидивы заболевания. Для лучшей доступности препаратов с лактобактериями важно создать соответствующую среду - для роста заселенных лактобактерий требуется определенное количество эстриола и гликогена. Поэтому наиболее современными препаратами являются комбинированные средства, включающие все три компонента.

Профилактика бактериального вагиноза

Профилактика бактериального вагиноза может стать достаточно сложным мероприятием. Часто рецидивирующий вагиноз требует не только поддержания слабокислой среды влагалища, необходимой концентрации эстрогенов, гликогена и лактобактерий, но и поддержания защитных свойств. В последнее время хорошие результаты показывает плазмотерапия вне обострения заболевания. Интимный плазмолифтинг, использование обогащенной плазмы, позволяют достигнуть максимальных результатов и добиться стойкой ремиссии. В менопаузальном периоде плазмолифтинг обычно сочетается с заместительной гормональной терапией.

Список литературы

  1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин, 2019г.
  2. Менопауза и климактерическое состояние у женщин, клинические рекомендации, 2021г
  3. Нехирургический дизайн промежности, О.И. Климова, 2019г
  4. Бактериальный вагиноз, Е.Ф. Кира
  5. Нормальная беременность, клинические рекомендации, 2019г.